Эректильная деформация полового члена

Эректильная деформация - это искривление полового члена, возникающее только в состоянии эрекции. Механизм этого вида деформации заключается в нарушении эластичности или диспропорции анатомических структур полового члена врожденного или приобретенного характера.
При эрекции утратившая эластичность или недоразвившаяся часть полового члена растягивается в меньшей степени, что приводит к искривлению. Направление и угол эректильной деформации подвержены значительным колебаниям, но при этом искривление всегда направлено в сторону поражения.
К этой группе деформаций относятся только 3 заболевания, при которых поражение локализуется в белочной оболочке:
•    болезнь Пейрони
•    врожденное искривление пениса
•    локальный фиброз

 

Болезнь Пейрони
 


Первые упоминания о болезни Пейрони встречаются в трудах Fallopius 1561 года. В 1743 году хирург французского короля Francois de la Peyronie впервые описал данное заболевание. Частота болезни Пейрони составляет около 0.4 % мужского населения. В этиологии болезни Пейрони основная роль принадлежит микротравмам белочной оболочки, приводящим к гематомам с последующим развитием аутоиммунного процесса в белочной оболочке. В результате этих изменений образуется фибропластическая бляшка, вызывающая нарушение эластичности белочной оболочки и дальнейшую деформацию полового члена

Локальный фиброз.
Локальный фиброз белочной оболочки является редким заболеванием и обычно возникает вследствие перелома полового члена (разрыва белочной оболочки при эрекции) либо при длительном применении интракавернозных инъекций.

 

Врожденное искривление полового члена

 
 


Врожденное искривление полового члена в отличие от болезни Пейрони всегда приводит к эректильной деформации. Причиной этому является гипоплазия белочной оболочки и, как следствие этого, диспропорция развития кавернозных тел. Искривление полового члена при эрекции является единственным симптомом этой аномалии развития. Кожа, фасции, спонгиозное тело уретры сформированы при этом правильно, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается симметрично на головке. Эректильная деформация всегда направлена в сторону недоразвитого кавернозного тела и наиболее типичным является латеральное искривление. К врожденным искривлениям полового члена относится также врожденная короткая уретра. При этом вентральная деформация обусловлена нарушением эластичности спонгиозного тела уретры за счет дисэмбрионального развития фасциальных слоев.
Дифференциальную диагностику эректильных деформаций полового члена вследствие поражения белочной оболочки проводят с такими заболеваниями как тромбоз дорсальной вены полового члена, посттравматический кавернозный фиброз, вторичные сифилитические поражения, эпителиоидная саркома, а также деформация полового члена, связанная с метастазированием опухолей из других органов. 

Болезнь Пейрони

Болезнь Пейрони или фибропластическая индурация полового члена это  заболевание, характеризуемое фиброзной мультифокальной структурной дегенерацией белочной оболочки полового члена. Фибропластическая индурация сопровождается образованием фиброзной неэластичной рубцовой ткани белочной оболочки и прилегающей кавернозной ткани и приводит к возникновению болезненных эрекций, искривлению эрегированного пениса, иногда – к эректильной дисфункции. Затруднение или невозможность проведения коитуса при болезни Пейрони, в свою очередь, приводит к стойкому нарушению психосексуального статуса мужчины.
 

 
 


Исторические сведения.
Франсуа Пейрони (Личный врач короля Louis XY) описал заболевание в 1743 году у трех пациентов. В 1561 году итальянский анатом Fallopius описал подобные симптомы заболевания.
 

 
 

История изучения заболевания продолжается более 250 лет, однако до настоящего времени ряд вопросов этиологии и патогенеза этой болезни остаются неясными. Существует несколько предлагаемых теорий в отношении происхождения болезни Пейрони. Это недостаток витамина Е, повышенный уровень серотонина, эндокринный дисбаланс, генетическая предрасположенность, что подтверждается наличием связи болезни Пейрони с контрактурой Дюпюитрена и HLA–B7 перекрестно реактивной группой антигенов.
Однако наибольшее распространение получила теория повторной травмы сосудов полового члена, что предполагал еще сам Пейрони.
Травма (нередко субклиническая) приводит к отложению фибрина, что, в свою очередь, активизирует фибробласты с последующей клеточной пролиферацией, повышением сосудистой проницаемости, стимуляцией хемотаксических факторов воспалительных клеток (гистиоцитов). Возникает процесс воспаления, индурации и накопления фибрина между слоями белочной оболочки. Данный механизм является частью нормального процесса заживления. Однако уникальная анатомия белочной оболочки, состоящей из нескольких слоев плотной и маловаскуляризированной соединительной ткани, является своеобразной «ловушкой» для воспалительной реакции, затягивая процесс на месяцы и годы. Время, в течение которого образуется рубцовая ткань, длится примерно 1–1,5 года, приводя к дегенерации коллагеновой ткани и матриксных основ оболочки вследствие избыточной активности фибробластов. При гистологическом исследовании отмечается дезорганизация слоев белочной оболочки, уменьшение и дефрагментация эластина, а также периваскулярная инфильтрация в прилегающей к белочной оболочке области, хотя она не является постоянной. В бляшках обнаруживают коллагеновые волокна (в основном III типа) с расположенными между ними фибробластами, малое число кровеносных сосудов и эластических волокон, может быть хрящевая метаплазия, а также дистрофическая кальцификация.

 


Симптомы болезни Пейрони включают:
•    наличие пальпируемой бляшки –78–100%
•    искривление полового члена – 52–100%
•    болезненные эрекции ~ 70%
•    эректильная дисфункция  25%
•    укорочение полового члена;
•    снижение чувствительности.
В начальной стадии заболевания больные обычно жалуются на боли в половом члене при эрекции. Для более поздних стадий характерно наличие искривления полового члена при эрекции, затрудненность и даже невозможность проведения полового акта, а также появление фиброзных бляшек, выявленных при пальпации полового члена. Естественное развитие болезни Пейрони может быть различным.
Активная фаза заболевания длится от 6 до 18 месяцев, после чего происходит стабилизация процесса или спонтанное регрессирование симптомов. Размеры бляшек Пейрони колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, что в среднем составляет от 1,5 до 2 сантиметров. В зависимости от локализации бляшки различают: дорсальное, вентральное, латеральное и комбинированное искривление полового члена. Причиной эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони являются гемодинамические нарушения полового члена. Артериальная недостаточность кавернозных тел может быть результатом как компрессии сосудов бляшкой, так и следствием аутоиммунных васкулитов и периваскулитов, возникающих при микротравмах белочной оболочки. Исследования кровотока полового члена у многих пациентов с  болезнью Пейрони показали связь с веноокклюзивной дисфункцией. Венозная утечка происходит через зоны вовлечения в процесс белочной оболочки, определяя патофизиологический механизм потери ригидности полового члена. Уменьшение эластичности белочной оболочки в области бляшки препятствует нормальной компрессии вен во время эрекции.
2% мужчин обращаются за медицинской помощью в связи с наличием эректильной деформации полового члена (JJ Malcahy, SK Wilson, 2002), однако реально страдают болезнью Пейрони 8% мужчин  (JP Mulhall et all, 2002)


Диагностика болезни Пейрони.

Лабораторная диагностика.
В настоящее время большое внимание привлекает иммунная и вирусная теория болезни Пейрони.
Ряд авторов полагают, что в патогенезе фибропластической индурации полового члена вирусная инфекция играет роль внешнесредового фактора, который приводит к изменениям механизмов иммунной регуляции и срыву толерантности к аутоантигенам у больных с генетической предрасположенностью к болезни Пейрони. Наличие предрасположенности  больных исследуемой группы к развитию аутоиммунного процесса было подтверждено путем выявления достоверной ассоциации заболевания с HLA антигеном В8, в то время как выявленный высокий процент диагностических титров антинуклеарных антител характеризовал данное заболевание, как аутоиммунное.
Безусловно, выявление ВПГ-II в крови методом ИФА в сочетании со специфическими иммунологическими изменениями недостаточно для убедительного доказательства взаимосвязи патогенеза болезни Пейрони с вирусной инфекцией. Однако косвенным доказательством этой взаимосвязи является эффективность противовирусной терапии в комплексной консервативной терапии болезни Пейрони.
Объективными критериями стадирования болезни Пейрони можно считать ультразвуковые критерии острой и хронической стадий болезни Пейрони, а также установление диагностические значимых значений концентрации трансформирующего фактора роста бета 1 - TGF-β1 сыворотки крови в качестве дополнительного критерия.
При отсутствии  на момент обследования наличия какого-либо воспалительного процесса  у пациента с болезнью Пейрони, дополнительным диагностическим критерием острой стадии БП является выявление концентрации TGF-β1 сыворотки крови выше 44нг/мл, а критерием стабильной стадии болезни Пейрони – концентрация TGF-β1  в сыворотке крови менее 36нг/мл.
Учитывая все вышесказанное, в диагностический алгоритм первичного обследования больных болезнью Пейрони  рекомендуется включать иммунологическое исследование с оценкой интерферонового статуса, а также определение антител к вирусу простого герпеса  2 типа методом ИФА и ПЦР, а также определение концентрации TGF-β1 в сыворотке крови.
Методы визуализации:
Назначение диагностических методов при болезни Пейрони:
•    определение размеров, плотности и локализации бляшки (оценка эффективности лечения и динамики заболевания);
•    оценка эректильной функции (выбор метода лечения);
•    дифференциальная диагностика (врожденное искривление, эпителиоидная саркома).

Обзорная рентгенография
 

 
 

Обзорная рентгенография полового члена позволяет визуализировать бляшку только при наличии областей ее кальцификации. С учетом относительно невысокой информативной ценности данного метода обследования, особенно на ранних стадиях заболевания, а также лучевой нагрузки на организм мужчины, рентгенографию полового члена рекомендовано использовать лишь для дифференциальной диагностики болезни Пейрони..

Кавернозография

 

Кавернозография позволяет оценить степень распространения патологического процесса лишь при выраженных дефектах наполнения контрастным веществом кавернозных тел, а также используется с целью исследования венозной гемодинамики полового члена. Однако, принимая во внимание инвазивность и лучевую нагрузку, данное обследование следует применять лишь в спорных и сомнительных клинических случаях.

Ультразвуковая диагностика.

 

 
 

Ультразвуковое исследование в настоящее время является методом выбора в диагностическом обследовании при болезни Пейрони т.к. оно позволяет выявить локализацию, размеры и области кальцификации фиброзных индураций белочной оболочки пениса, выгодно отличаясь своей неинвазивностью и невысокой материалоемкостью. Новые ультразвуковые технологии дают возможность не только диагностировать само заболевание, но и уточнить ее стадию. Допплерографическими критериями острой стадии болезни Пейрони можно считать наличие локальной васкуляризации в области поражения белочной оболочки  1-й или 2-й градации с низкорезистентным доплеровским спектром (ИР≤0,53). Отсутствие локальной васкуляризации или выявление ее 1-й градации с индексом резистентности выше 0,53 характеризует хроническую стадию заболевания.
Ультразвуковая доплерография полового члена, определяющая количественные показатели кровотока в артериях полового члена с целью выявления и качественной оценки эректильной дисфункции, является сегодня необходимым и обязательным инструментальным методом обследования пациентов с БП

Магниторезонансная томография.
 

 
 

Значительной информативной ценностью обладает магнитно–резонансная томография благодаря высокому пространственному разрешению и возможности получения мультипланарных изображений. Применение парамагнитных контрастных средств существенно расширяет диапазон диагностических возможностей МР–томографии, повышая ее чувствительность и специфичность. При использовании контрастного препарата очаговое повышение интенсивности МР–сигнала свидетельствует об активном воспалении, и соответственно дает возможность получить информацию относительно активности воспаления в зоне бляшки и прилегающей кавернозной ткани при болезни Пейрони. Это определяет значимость этого исследования для выбора лечебной тактики, так как наличие области воспаления в зоне «бляшки Пейрони» объективно свидетельствует об активной стадии заболевания. Оперативное лечение таким пациентам не показано и следует ожидать эффекта от комплексной консервативной терапии.


Спиральная компьютерная томография.

 

 
 

Спиральная компьютерная томография позволяет:
•    Изучить биомеханические аспекты в различных стадиях болезни Пейрони.
•    Изучить изменения биомеханики пениса после различных операций.
•    Определить пригодность различных типов трансплантатов при корпоропластиках после иссечения бляшки.

Клиническая классификация болезни Пейрони

Согласно классификации, предложенной В.Е. Мазо, фибропластическая индурация полового члена имеет 4 стадии:
I стадия. Бляшка не определяется. Единственным проявлением болезни является боль при эрекции.
II стадия. Образованием фиброзно–эластической бляшки белочной оболочке.
III стадия. В бляшке при гистологическом исследовании выявляются коллагеновые волокна.
IV стадия. Кальцификация бляшки.

В ряде публикаций выделяются 2 периода течения болезни Пейрони: болевой и функциональный.
В первый период больные жалуются на боли как во время, так и вне эрекции. В этот период другие признаки заболевания отсутствуют. Реже болезнь протекает бессимптомно и поводом обращения к врачу служит лишь пальпируемое образование.
Второй период характеризуется появлением искривления полового члена при эрекции, что в совокупности с болями может препятствовать половому акту. На более поздних стадиях заболевания могут возникать нарушения эрекции вследствие гемодинамических или нейрогенных причин.

Iacono F., Barra S. и соавт . (1993) предлагают разделять течение фибропластической индурации на 3 периода по длительности процесса.
Первый период до 6 месяцев
Второй период от 7 до 12 месяцев
Третий период свыше 12 месяцев от начала заболевания
Принято считать, что в течение первых 6 месяцев происходит стабилизация патологического процесса. Для этого периода характерно спонтанное исчезновение боли. Однако отдельные наблюдения прогрессирования заболевания в более поздние сроки не позволили вышеуказанному подразделению считаться общепринятым.

Классификация Горпинченко И.И. и Гурженко Ю.Н. (2002) подразделяет заболевание по клиническим стадиям, течению, проявлениям, локализации бляшки, направлению искривления, наличию осложнений и сопутствующих заболеваний.
По протеканию:
1. Медленно прогрессирующая форма
2. Быстро прогрессирующая форма
По клиническим проявлениям:
I.    Боль: 0 – отсутствие, 1 – незначительная боль во время эрекции, 2 – значительная боль, затрудняющая половую жизнь, 3 – боль во время эрекции и без эрекции.
II.    Искривление: 0 – отсутствие, 1 – до 30° (без ограничения половой жизни), 2 – до 60° (ограничивающее половую жизнь), 3 – больше 60° (невозможность половой жизни).
III.    Уплотнение: 0 – отсутствие, 1 – до 1 см в диаметре, 2 – размеры 1–3 см, 3 – более 3 см.
По локализации бляшки:
1. У корня полового члена.
2. В области ствола полового члена.
3. У головки полового члена.
По направлению искривления:
1. Дорсальное.
2. Латеральное.
3. Дорсолатеральное левое.
4. Дорсолатеральное правое.
По наличию осложнений:
1. С сохранением эректильной функции.
2. С нарушением эректильной функции.
По наличию сопутствующих заболеваний:
1. С наличием сопутствующих заболеваний.
2. Без сопутствующих заболеваний.
 
Лечебные тактики

В настоящее время насчитывается около 5 видов оперативного лечения и 42 методов консервативной терапии, направленной на медицинскую реабилитацию пациентов с болезнью Пейрони (Н.А.Лопаткин, 1998; О.Л.Тиктинский, 1990; Е.Б.Мазо, 1984; R.M.) Nesbit, 1965; T.Lue, 1989). Однако в настоящий момент не получено данных соответствующих критериям доказательной медицины о наличии эффективных препаратов для лечения болезни Пейрони. Однако это не позволяет отказаться от применения средств, которые в острую воспалительную фазу снижают интенсивность болевых ощущений, уменьшают площадь воспаления и способствуют образованию бляшки меньшего размера и плотности.

Показания к различным видам лечения болезни Пейрони.
I. Консервативное лечение болезни Пейрони (продолжительность заболевания менее одного года):
•    стадия активного воспаления
•    увеличение бляшки
•    боли при эрекции и коитусе
•    затруднения при коитусе (искривление менее 30 градусов)

II. Нехирургичекое лечение эректильной деформации полового члена.
•    искривление менее 30 градусов

III. Оперативное лечение болезни Пейрони. (продолжительность заболевания более одного года):
•    искривление, делающее коитус невозможным (искривление более 45%)
•    стабилизация симптомов не менее 3 месяцев
•    значительное укорочение, сужение, вдавление полового члена

I. Консервативное лечение болезни Пейрони.
Пероральная терапия стала применяться с 1948 года, когда Scott и Scardino начали использовать токоферола ацетат для лечения болезни Пейрони. На сегодняшний день не существует общепринятой схемы комплексной консервативной терапии БП.
Для лечения болезни Пейрони используется:
1.    Пероральная терапия
2.    Местное введение препаратов.
3.    Физиотерапия.
4.    Комбинированные методы лечения.

1. Пероральная терапия.

Токоферола ацетат 600 мг однократно до 6 месяцев.
Применение препарата обусловлено его антиоксидантными свойствами и минимальными побочными эффектами.

Колхицин по 2 мг в сутки.
Возможна комбинация с токоферола ацетатом. Применение препарата обусловлено его влиянием на синтез коллагена, усилением активности коллагеназы, цитотоксическими и противовоспалительным действием. В открытом исследовании Akkus и соавт у 11% испытуемых незначительно регрессировало искривление пениса, а у 26% наблюдалось выраженное уменьшение эректильной деформации.

Тамоксифен по 20 мг 2 раза в сутки 3 месяца.
Применение показано у пациентов с давностью заболевания 3-4 месяца. Применение препарата обусловлено высвобождением трансформирующего фактора роста- бета из фибробластов, что способствует дезактивации макрофагов и Т-лимфоцитов, что уменьшает воспалительную реакцию. Ralth и соавт. описали опыт применения перорального тамоксифена в 1992 году. 80 % пациентов сообщили о снижении болевого симптома, 35 % - уменьшение деформации, 34% отмечали сокращение объема бляшки.
Побочные эффекты: снижение либидо, уменьшение объема эякулята, андрогенная аллопеция.

Карнитин L-ацетил по 1 мг 2 раза в сутки.
Препарат может применяться как в острой фазе заболевания, так и в послеоперационном периоде.

Парааминобензоат (Potaba) по 12 граммов в сутки.
Применение препарата обусловлено его ингибирующим действием на пролиферацию фибробластов, секрецию мукополисахаридов и гликозаминогликанов, повышением утилизации кислорода тканями и угнетением фибриногенеза.
Побочные эффекты: анорексия, тошнота.

2. Местное введение препаратов.

Местное введение кортикостероидных гормонов.
В 1954 году Tesley для терапии болезни Пейрони предложил пероральное и местное применение стероидов, основываясь на их противовоспалительных свойствах.
Однако осложнение при местном применении стероидов (выраженный болевой симптом, образование микрогематом и участков повторного фиброза) ограничивали широкое использование этого метода.
Winter и Khanna в 1954 году опубликовали результаты своего исследования эффективности местных инъекций дексаметазона (Dermo-jet). Было отмечено уменьшение размера бляшки и болей при эрекции, но не было выявлено статистически достоверной разницы по сравнению с группой контроля. Однако в дальнейшем этот метод получил широкое распространение.
В 1980 году Williams и Green сообщили об использовании триамцинолона (местные инъекции). В этом исследовании был описано наблюдение, не включенное в официальный доклад, когда у пациента развилась надпочечниковая недостаточность, из-за чрезмерного употребления стероидных инъекций.
Кроме того, иньекции стероидов могут создавать препятствия для дальнейшего хирургического лечения, так как становится очень трудно разделить ткани между фасцией Бука и белочной оболочкой.

Местное введение верапамила.
Способ Левайна: 10 мг верапамила в 10 мл физиологического раствора в область бляшки 1 раз в 14 дней 10 процедур.
Второй способ: 2,5 мг  верапамила 2 раза в неделю 4-6 недель.
Антагонист кальция - верапамил был впервые использован для местного применения в 1994 г. Применение препарата обусловлено уменьшением синтеза коллагена и фибронекрина с одновременным усилением синтеза коллагеназы экстрацеллюлярного матрикса, что позволяет уменьшить размер и жесткость бляшки.
Субъективно 96% отметили быструю регрессию болевого симптома. Пенильная деформация уменьшилась у 85%, увеличилась, ригидность - у 74% и повысилась сексуальная удовлетворенность в 89% всех случаев. Объективное исследование включало дуплексное ультразвуковое исследование до и после лечения, которое показало уменьшение искривления у 61%.

Местное введение коллагеназы.
Рекомендуется введение 6000-14000 Ед препарата.
Применение препарата обусловлено эффективным воздействием на образование коллагена. Способ лечения эффективен при искривлениях менее 30 градусов с максимальным улучшением на 15-20 градусов.

Местное введение интрона А (интерферона альфа2b)
Интрон А в дозе 5 млн ЕД вводится в бляшку 1 раз в неделю в течение 12 недель.
Схема лечения по Иванченко Л.П. 2003 год: Инъекции интерферона производятся 2 раза в неделю в дозе от 1 до 3 млн Ед. Препарат вводится под бляшку в течение первых 1–2 недель, затем непосредственно в бляшку. Пациентов спрашивают о побочных эффектах перед каждой повторной инъекцией. Курсовая схема интерферонотерапии разрабатывается индивидуально для каждого пациента в соответствии с его дефицитом выработки эндогенного альфа-интерферона и составляет от 15 до 40 млн МЕ. Нормализация показателей интерферонового статуса в процессе курса лечения служит основанием для прекращения курса инъекций.
Применение препарата обусловлено дозозависимым снижением степени пролиферации фибробластов, выработкой межклеточного коллагена, что усиливает выработку коллагеназы. Известна способность интерферона альфа-2b изменять метаболическую активность фибробластов in vitro, вызывая уменьшение продуцирования коллагена и увеличение продукции коллагеназы [Duncan M.R. et al., 1991].
 Все пациенты, которым было проведено лечение интерфероном альфа2b, испытывали кратковременные гриппоподобные симптомы.

3. Физиотерапия.

Ультразвуковая терапия.
Хорошие результаты отмечены при применении ультразвуковой терапии, механизм которой основан на ускорении биохимических реакций и вибрационном массаже тканей. Применяется также сочетание ультразвукового метода лечения с нанесением на бляшку лекарственных препаратов (бутадион, гидрокортизон, витамин Е). Большинство авторов отмечает хороший обезболивающий эффект лечения, отсутствие побочных эффектов, уменьшение размеров фиброзной бляшки у некоторых больных. Однако полного рассасывания бляшки и регрессии искривления пениса ни у одного пациента не было отмечено.

Чрезкожный электрофорез.
•    Чрезкожный электрофорез с применением верапамила 8 мг (иногда в комбинации с дексаметазоном 10 мг) 3 раза в неделю по 20 минут в течение 3 недель.
•    Чрезкожный электрофорез лидазы (64 ЕД) в кислом буфере на кожу полового члена, в области проекции фибропластических бляшек, проводят с анода 5 на 10 см (аппарат Поток-1), второй электрод размером 10 на 10 см располагают на внутренней поверхности бедра. Сила тока 10 мА, плотность 0,1 мА/см2, продолжительность процедур 15-20 минут, ежедневно. Курс лечения – 10 процедур.

Лазерная терапия.
Лазеротерапия направлена на патологические отложения коллагена белочной оболочки полового члена. Лазерное облучение проводится контактным способом, стабильно, ежедневно, 1 раз в день. Лазерная головка КЛО3 (длина волны – 0,63 мкм, мощность 7–10 мВт), режим работы – непрерывный с модуляцией по частоте пульса и дыхания (включен блок БИО). Индукция постоянного магнитного поля – 75 мТл. Время экспозиции – 15 мин за один сеанс. Продолжительность курса – 12–15 сеансов.
Лазеротерапия сочетается с местными инъекциями интрона А.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT – терапия).
В отечественной и зарубежной литературе все чаще стали появляться данные об успешном применении ESWT – терапии лечении болезни Пейрони. Предлагается считать целесообразным в основу принципа терапии ESWT при болезни Пейрони положить плотность бляшки, которая верифицируется ультразвуковым методом диагностики. Значение показателей ширины и длины образования при этом определяли лишь число курсов и сеансов терапии, что было связано с тем, что сама технология ударно-волнового воздействия, независимо от конструкции аппаратов и объектов воздействия (бляшка, конкременты различного происхождения и локализации, остеофит и т.п.), позволяет создавать максимальный разрушающий эффект на участке около 1 см 2. В большинстве случае лечение ESWT не позволяет достичь полного исчезновения очага, но иногда позволяет размягчить очаг поражения, уменьшить явления болезненной эрекции и патологическое искривление полового члена.
Лечение проводится с интенсивностью 1000 импульсов за сеанс и с максимальной мощностью 12-13 кВ. Сеансы выполняются 1 раз в неделю общим количеством от 2 до 12. Анестезия при проведении ESWT – терапии не требуется.
Методика проведения: пациент укладывается в положении лежа на животе, половой член располагается на терапевтической подушке литотриптора и прижимался массой тела пациента. Давление в терапевтической подушке увеличивалось до максимального (равного 8). Это проводилось для приближения геометрического фокуса фибропластической бляшки.
Побочные явления: появление неглубоких ссадин и единичных петехий, которые не потребовали специального лечения.
Наилучшие результаты ESWT дает при длительности заболевания менее года, когда еще не развились грубые изменения в тканях, и при котором еще не применялись консервативные методы лечения. При этих условиях достигается длительная ремиссия. В случаях длительного существования болезни Пейрони более 2-х лет, применения ранее интракавернозных инъекций, имевших место осложнений этих инъекций –гематомы- применение ESWT – терапии неэффективно. Таким образом, новый метод в лечении болезни Пейрони – ESWT может быть рекомендован для лечения этого заболевания, хотя требует дальнейшего изучения.

4. Комбинированные методы консервативного лечения.

В данном разделе приводим методику лечения Иванченко Л.П из автореферата кандидатской диссертации «Диагностиа и лечение острой стадии болезни Пейрони» 2007 год. Наиболее эффективным методом консервативного лечения острой стадии болезни Пейрони автор считает комплекс терапии, в виде магнитолазерной терапии, инъекций интрона А в очаг поражения белочной оболочки. При консервативной терапии с применением инъекций верапамила у больных  острой стадией болезни Пейрони и выявленной хронической инфекцией ВПГ-2 целесообразно в комплекс консервативной терапии включать противовирусную терапию (панавир, 5 внутривенных инъекций 0,004% раствора в дозе 5мл с интервалом 48-72 часа). Противопоказаниями для применения инъекций Интрона А в область поражения белочной оболочки являются возраст больного старше 60 лет, сопутствующие нарушения органов сердечно-сосудистой системы, выраженная, тяжело переносимая, побочная гриппозоподобная реакция на препарат. При выявлении эректильной деформации в комплекс консервативной терапии следует включать магнитолазерную терапию, а также инъекции в область поражения интрона А или верапамила. При отсутствии эректильной деформации применение инъекций нецелесообразно.
 


II. Нехирургичекое лечение эректильной деформации полового члена

К нехирургическим способам лечения искривления полового члена (с углом искривления менее 30 градусов) относится использование специального растягивающего прибора, который носит название ЭКСТЕНЗОР. Данный способ позволяет достичь постоянного увеличения длины полового члена, как расслабленного, так и в состоянии эрекции, причем при искривлении полового члена , увеличение длины будет происходить в большей степени по малой дуге искривления. Это позволяет выправлять искривления легкой и средней степени тяжести без применения хирургического лечения. В основе метода лежит естественная физиологическая реакция живой ткани на приложение растягивающей силы. Любая часть человеческого тела, подвергающаяся растяжению, отвечает на подобное воздействие ускоренным делением клеток и увеличением массы ткани. Некоторые африканские племена издавна использовали этот принцип для удлинения шеи, ушей, губ, полового члена. На этом же принципе построен метод лечения укороченных конечностей нашего знаменитого соотечественника профессора Илизарова. Использование экстензора не обременительно. Его можно носить в течение всего для (не менее 6 часов в сутки) в течение 6 месяцев. При этом пациент может стоять, лежать, ходить, сидеть. При правильном использовании экстензора не отмечено каких-либо побочных реакций,  не приводит к утончению полового члена, не оказывает влияния на плодовитость и потенцию.

 
 

Андро-пенис представляет собой медицинский аппарат, использующий принцип растягивающего усилия. Ему присвоена классификация "Медицинского аппарата типа 1", и в Европе на него выдан санитарный сертификат СЕ. Андро-пенис состоит из пластмассового кольца, соединенного с двумя подвижными металлическими стержнями, в которые встроена пластмассовая опора с силиконовым приспособлением для закрепления головки полового органа.

III. Оперативное лечение болезни Пейрони

Эректильная деформация полового члена более 45 градусов требует хирургической коррекции.
Группы оперативных вмешательств, использующихся в хирургическом лечении болезни Пейрони:
1.    Пликация белочной оболочки
2.    Рассечение/ иссечение бляшки и корпоропластика (графтинг)
3.    Имплантация протезов полового члена с моделированием и графтингом или без него.
  
I. Пликационные и укорачивающие методики.

Показания:
•    Угол искривления не более 45 градусов.
•    Деформация без сужения.
•    Достаточная длина полового члена.
•    Отсутствие эректильной дисфункции.
Противопоказания:
•    Угол искривления свыше 45 градусов
•    Эректильная дисфункция (дистальная, сегментарная).
•    Малый половой член.
•    Деформация «песочные часы», «бутылочное горло».

В 1965 году Рид Несбит описал метод хирургической коррекции искривления полового члена. Его оригинальная методика до сих пор имеет большую популярность. Согласно методике Несбита выполняется циркумцизия на 1 см ниже головки пениса, и половой член обнажается до основания. Индуцируется медикаментозная эрекция, выполняется одиночный эллипсовидный разрез на белочной оболочке от 0,5 до 1,0 см в ширину и в половину окружности пениса на стороне, противоположной искривлению. Ушивается дефект нерассасывающимися нитями.
Недостатки операции Несбита:
1.    Кровотечение, возникающее после нарушения целостности белочной оболочки, и связанное с этим увеличение сложности пособия.
2.    Высокий рис повреждения уретры и сосудисто-нервного пучка, развитие кавернита и последующее образование рубцов в кавернозных телах, приводящие к эректильной дисфункции.
3.    Снижение чувствительности головки полового члена.

В середине 80–х гг. XX века были предложены несколько модификаций операции Несбита.
Операция Эббенхойм и Менц (1985 год): вместо удаления лоскутов белочной оболочки создается ее дупликатура посредством инвагинации нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия кавернозных тел.
Преимущества операции: простота, быстрота выполнения, низкий уровень осложнений в связи с отсутствием вскрытия пещеристых тел.
 Существенный недостаток этой операции, также как у операции Несбита – укорочение пениса. Другим осложнением, связанным с пликацией при использовании нерассасывающихся нитей, являются гранулемы, которые формируются на концах нитей, оставленных после их обрезания, в результате чего они пальпируются под кожей. При использовании рассасывающихся материалов искривление восстанавливается.
Операция Гордона и Девина. Отличается от предыдущей операции тем, что после выделения пещеристых тел от фасции Бука в месте предполагаемой пликации, накладываются зажимы Алиса, создавая складку для исправления искривления полового члена. Фармакологическая эрекция контролирует результат пликации, после чего складка фиксируется двумя прерывистыми У-образными швами. После пликации фасция Бука восстанавливается, прикрывая место операции.
В России применяется операция по модификации Щеплева П.А. На белочную оболочку по контралатеральной поверхности кавернозных тел накладывают отдельные укорачивающие проленовые швы в форме эллипса для коррекции деформации.

Осложнения и недостатки пликационных методик:
1.    Боль в месте операции более 2 недель -  8% пациентов
2.    Онемение головки полового члена - 2% пациентов
3.    Несостоятельность швов - 1% пациентов
4.    Нарушения эрекции - 6% пациентов
5.    Укорочение полового члена более 2 см - 50% пациентов
6.    Рецидив искривления полового члена более 20 градусов – 30% пациентов
7.    Устойчивый дискомфорт и боль в области осязаемых швов пликации – 40% пациентов
 

II. Иссечение/рассечение бляшки и корпоропластика (графтинг)
Показания для иссечения бляшки и корпоропластики:
•    Искривление более 45 градусов.
•    Деформации и/или ротация пениса.
•    Малый половой член.
•    Персистирующие боли в течение года.
Противопоказания к иссечению бляшки и корпоропластике:
•    Эректильная дисфункция.
•    Рецидив деформации.
•    Латеральное искривление.

Horton в 1974 году предложил свой оригинальный способ хирургического лечения: фиброзная бляшка иссекалась и дефект белочной оболочки закрывался аутодермой. Обычно трансплантат брался с области передней верхней подвздошной ости.
У 84% пациентов в отдаленный послеоперационный период отсутствовали искривление и болезненные эрекции после операции по пересадке кожного лоскута. Однако использование кожного лоскута в хирургическом лечении позже было отвергнуто вследствие развития эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, хотя косметические результаты были отличными. Механизм этого состояния до сих пор остается не изученным.
Иссечение бляшки при болезни Пейрони с имплантацией синтетического лоскута было впервые предложено в 1982 году Lowe и соавт. Дефект белочной оболочки был укрыт дакроном (Dacron) – инертным материалом, используемым в сосудистой хирургии на протяжении многих лет. Хотя лоскуты из Dacron и других синтетических материалов имеют преимущества перед аутологичнымитканями (кожа и твердая мозговая оболочка), очень важно помнить, что Dacron и другие синтетические материалы (Dexon, Gore-Tex) – это чужеродные организму субстанции, на которые может возникнуть воспалительная и аллергическая реакции. Волокна Dexon гипотетически служат основой для образования растущих коллагеновых волокон.
Ganabathi и соавт. описали 16 пациентов с болезнью Пейрони, у которых бляшка была удалена хирургическим путем и замещена политетрафлюороэтиленовым (Gore-Tex) лоскутом. Все пациенты сохранили нормальную эректильную функцию после операции.
В качестве лоскутов для замещения дефекта белочной оболочки после иссечения фиброзной бляшки разными авторами были предложены следующие материалы: большая подкожная вена, бычий перикард, человеческий лиофилизированный перикард и аллодерм (человеческий дермальный синцитий). Gulino G. и соавт. сообщали о результатах лечения пациентов со значительным искривлением полового члена и нормальной эректильной функцией с использованием вышеперечисленных лоскутов. Все лоскуты были фиксированы к белочной оболочке обвивным рассасывающимся швом.
Материалы, используемые для графтинга:
Аутотрансплантаты: венозная стенка, деэпидермизированная кожа, фрагменты фасции, влагалищная оболочка яичка, мышечный апоневроз.
Аллотрансплантаты: трупный перикард, бычий перикард, твердая мозговая оболочка.
Ксенотрансплантаты: тонкокишечная субмукоза животных
Гетеротранпслантаты: Gore-Tex , дексон, силастик, дакрон.

Наибольшее распространение получила операция Lue.  Он предложил методику укрывания дефекта белочной оболочки участком большой подкожной вены.
Производится циркумцизия, мобилизация кожи к основанию полового члена, далее производится мобилизация дорсального сосудисто-нервного пучка и создается фармакологическая эрекция. Разрез на бляшке выполняется в виде буквы Н, при этом поперечный разрез равен 3 см в длину, а два продольных разреза около 2 см. Трансплантат подкожной вены пришивается к дефекту белочной оболочки так, чтобы эндотелиальная поверхность тесно прилегала к пещеристой ткани.
В результате в 80% случаев наблюдался хороший косметический результат

Техника операции Луи:
 

Дорсальное искривление: способ коррекции


Деформация в виде «песочных часов»: способ коррекции

 
 
 
Осложнения иссечения/рассечения бляшки и корпоропластики (графтинга):
•    Недостаточная коррекция деформации.
•    Нарушение эрекции.
•    Пролонгированные болезненные эрекции.
•    Индурация и болезненность в месте корпоропластики.
•    Укорочение полового члена.
•    Рецидив деформации.
•    Грыжа трансплантата
•    Онемение головки полового члена
•    Парестезии кожи бедра при операции Луи

III. Имплантация протезов при болезни Пейрони.
Широко распространена в клинической практике установка пенильных протезов у мужчин с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией, а также при распространенном поражении полового члена.
Пенильные протезы иногда исправляют искривление пениса без иссечения или рассечения бляшки.  Способ коррекции деформации при имплантации надувных протезов – это моделирование: сгибание пениса при максимально заполненных цилиндрах в течение 90 секунд. Процедуру можно повторить 3 раза. Если после моделирования сохраняется искривление более 20 градусов - необходимо выполнять послабляющие разрезы.
При имплантации надувных протезов кальцифицированная бляшка должна быть удалена во избежание повреждения цилиндров. При болезни Пейрони нельзя применять протезы AMS ULTREX, так они могут вызвать S-образную деформацию пениса. Пластический протез должен устанавливаться на 0,5 см короче для облегчения сгибания пениса.

Послеоперационная реабилитация.
У пациентов, перенесших реконструктивно-пластическую операцию по поводу болезни Пейрони (особенно с графтингом) в течение ближайших двух недель эрекции нежелательны. С этой целью можно использовать поддерживающие дозы диазепама или амилнитрита.
Кроме того показана программа восстановительного лечения, разработанная Поливановой Е.В. в ее кандидатской диссертации «Применение электрофореза лидазы и полиоксидония у больных, оперированных по поводу болезни Пейрони» 2007 год.
Автор предлагает включение в реабилитационную программу курса электрофореза лидазы и иммуномодулятора полиоксидония. Электрофорез лидазы 64 ЕД в кислом буфере на кожу полового члена, в области проекции фибропластических бляшек, проводят с анода 5 на 10 см (аппарат Поток-1), второй электрод размером 10 на 10 см располагают на внутренней поверхности бедра. Сила тока 10 мА, плотность 0,1 мА/см2, продолжительность процедур 15-20 минут, ежедневно. Курс лечения – 10 процедур. Курс лечения полиоксидонием в дозе 6 мг внутримышечно через каждые 72 часа, на курс – 5 инъекций. Для достижения быстрого восстановления в раннем послеоперационном периоде в программу комплексного лечения целесообразно включить курсы базовой терапии: диклофенак в свечах 100 мг ректально в течение 10 дней, стекловидное тело 2 мл подкожно в течение 20 дней ежедневно, трентал 100 мг внутримышечно на курс 10 инъекций ежедневно, токоферола ацетат – 500 мг 1 раз в сутки перорально.

Рекомендации по диагностике и лечению болезни Пейрони, принятые XI Конгрессом Международного общества сексуальной медицины (Аргентина, октябрь 2004 год)
1.    Болезнь Пейрони редкое заболевание, но распространенность пальпируемой бляшки составляет 8-9% мужской популяции. Это больше, чем многие раковые заболевания.
2.    Болезнь Пейрони не требует лечения, так как разрешается спонтанно. Однако вероятность разрешения искривления составляет 3-12%. Единственным субъективным проявлением этого заболевания является боль в половом члене.
3.     Болезнь Пейрони вызвана травмой полового члена, однако этот этиологический фактор пока окончательно не подтвержден. Более 60% пациентов не указывают на травму полового члена. Также эта концепция не объясняет развития болезни Пейрони радикальной позадилонной  простатэктомии.
4.    Болезнь Пейрони – заболевание пожилых мужчин, но в 10-15% встречается и до 40 лет.
5.    Эректильная дисфункция при болезни Пейрони обусловлена деформацией полового члена. Исследования подтвердили, что у 70% пациентов эректильная дисфункция при болезни Пейрони носит сосудистый характер.
6.    Нет доказательств, что пероральная терапия болезни Пейрони дает положительные результаты (витамин Е, потаба, тамоксифен, колхицин, L-карнитин).
7.    Инъекции стероидов показывают реальное улучшение. Однако этот вид лечения приводит к техническим трудностям при последующей операции, кроме того, лечение может вызвать атрофию ткани кавернозных тел. Верапамил уменьшает пролиферацию фибробластов приблизительно у 60% пациентов.
8.    Операция остается наиболее надежным и быстрым способом исправления искривления полового члена, но существует риск развития эректильной дисфункции.

Планируя операцию по поводу болезни Пейрони, врач и пациент должны понимать, что цель хирургии – восстановление удовлетворительной половой функции, а не идеальный половой член.