Ось "врач-пациент-партнерша" - основа лечебно-диагностической концепции эректильной дисфункции

Проф. П.А.Щеплев, РМАПО, Москва

1. Что относится к области сексуальной медицины?
•    Андрология (мужское здоровье)
•    Сексология
•    Женское сексуальное здоровье
•    Сексуальная хирургия
•    Хирургическая андрология
•    Репродуктивная медицина
Урология
Гинекология
Эндокринология
1. При определении понятия здоровья Всемирная организация здравооохранения вносит в него понятие сексуального здоровья: "С тех пор, как здоровье стало неотъемлемым правом человека, сексуальное здоровье также относится к одному из базовых прав человека". Сексуальная медицина является ветвью общей медицины и включает изучение мужского и женского сексуального здоровья, а также диагностику и лечение их патологии.
Современная история сексуальной медицины началась с изучения импотенции. В 1978 г. Adrian Zorgniotti создал Международную ассоциацию по изучению импотенции. Концентрация научных исследований и усилий в этой области позволила изучить и решить эту проблему. Коренной перелом произошел, когда возник прорыв в фармакотерапии эректильной дисфункции и больше внимания стало уделяться другим аспектам мужской сексуальной дисфункции. Учитывая, что сексуальная функция является парной, возникла потребность в изучении женской сексуальной функции и дисфункции. Всплеск интереса к женским сексуальным дисфункциям возник как дополнительный фактор для повышения эффективности лечения мужских сексуальных дисфункций.

2. Аспекты женской сексуальности
ПРОКРЕАТИВНЫЙ - биологическая доминанта, имеющая конечной целью деторождение
РЕКРЕАТИВНЫЙ - поведенческие проявления, связанные с сексом как способом получения удовольствия
РЕЛЯТИВНЫЙ - возможность общения с близким человеком (любовь-дружба)
2. Строение и функция женских половых органов проще как анатомически, так и с точки зрения готовности к коитусу. Женская сексуальная психология более сложна и многогранна, в отличие от мужской. Особенности женской сексуальности объясняются тем, что ее рекреативные аспекты более жестко, чем у мужчин, подчинены прокреативным.
Цикл сексуальной активности у женщин состоит из 4 фаз: возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Фазы достаточно произвольны, четко не отделены друг от друга и сильно варьируют как у данного человека в конкретное время, так и у разных людей.

3. Категории сексуальных дисфункций

МУЖЧИНЫ    ЖЕНЩИНЫ
- эректильная дисфункция
- приапизм
- преждевременная эякуляция
- болезненная эякуляция
- замедленная эякуляция
- ретроградная эякуляция     - плохая эрекция клитора
- приапизм клитора
- недостаточная вагинальная любрикация
- коитальная инконтиненция
- вагинизм
Lechtenberg R, Chi DA, 1994


3. Парадокс сложившейся ситуация в том, что проблемой женских сексуальных дисфункции врачи практически не занимаются, при этом женское здоровье и, в частности, репродукция является Государственной программой.
В то же время проблема мужского здоровья не является приоритетной, нет врачебной специализации, отсутствуют координация и концентрации научных исследований. Однако мужские сексуальные дисфункции интересуют многих врачей, в решении проблемы достигнут значительный прогресс (научные исследования, фармакологические препараты, сексуальная хирургия).
Выделяют три основные категории сексуальных дисфункций: женские, мужские и характерные для тех и других, к которым относятся аноргазмия, ретардированный оргазм, диспаурения, гиперсексуальность, оргазмическая цефалгия, отсутствие либидо и сексуальная антипатия.

4. Всегда ли Вы в своей практике обследуете всех Ваших пациентов на предмет эректильной дисфункции?
 

Большинство врачей, не работающих в области сексуальной медицины, избегают интересоваться сексуальной жизнью своих пациентов. В результате много пациентов не могут получить как психологическую коррекцию, так и медикаментозное лечение для решения своих сексуальных проблем. Выделяют 3 категории врачей первого звена:
•    Инициатор - врач, который активно спрашивает об ЭД, хорошо ориентирован в проблеме, предлагает обследование и лечение.
•    Ответчик - врач, который будет лечить пациента, если тот сам придет и спросит об ЭД. Эта ситуация может быть сложной для врача, поскольку пациент может знать больше по столь важной для него проблеме.
•    Отказник - врач, который не обсуждает темы секса в принципе.
Роль врача важна, но может оказаться не столь значимой в ближайшем будущем, так как разрабатываются новые безопасные методики и препараты. В то же время врач может принципиально повлиять на выбор метода лечения ЭД в зависимости от профессиональной подготовленности, субъективного мнения о том или ином методе лечения, препарате. 

5. Образ пациента с эректильной дисфункции (отношение к сексу)
Как важно для Вас совершать половой акт чаще 1 раза в 24 ч? 
 

Анализ образа жизни пациента с эректильной дисфункцией показал, что данное расстройство чаще встречается у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, курящих, имеющих избыточную массу тела и находящихся в условиях постоянного стресса и гиподинамии.
Сравнительный анализ отношения к сексу пациентов, имеющих эректильную дисфункцию и их партнерш показал, что для мужчины сексуальная активность в 2 раза более важна, чем для женщины.

6. Так ли секс важен для нормальных взаимоотношений 
 

(Johnson et al. Lancet 2001)
Секс является важным компонентом гармоничных взаимоотношений. Его роль выделяют около 60% у женщин и чуть больше 50% мужчин. Ведущими факторами, которые являются составной частью партнерских отношений между мужчиной и женщиной, являются верность, уважение и дети.

7. Образ пациента с эректильной дисфункцией (поиск лечения)
Что заставляет пациента менее часто обращаться за лечением 
 

Для того чтобы понять, как помочь пациенту с ЭД, важно выяснить, какие причины мешают больному обратиться к врачу. Данные исследований показывают, что наиболее важную роль среди всех факторов играет стресс.
В то же время трудности с достижением эрекции, чувство неуверенности в себе из-за ЭД и страх потерять партнера заставляют пациента обращаться к врачу в поисках лечения.

8. Образ пациента с эректильной дисфункцией (отношения с партнершей)
Уровень согласия с утверждением:
"Мне легко обсуждать с партнером проблемы с эрекцией" 


Большинство пациентов с эректильной дисфункцией считают, что смена партнерши не решит проблемы, однако они не готовы обсуждать с ней проблемы эрекции. Анализ отношений пациента с эректильной дисфункцией с партнершей показывает, что женщины чаще всего не акцентируют внимание на проблемах с эрекцией первыми.

9. Психосексуальный образ партнерши при эректильной дисфункции
•    Партнер подавляет собственную сексуальность
•    Партнер направляет пациента на лечение
•    Партнер не ведет половую жизнь
•    Партнер негативно характеризует взаимоотношения
•    Партнер не понимает эректильной дисфункции
•    Партнер начинает страдать женскими сексуальными расстройствами. 
Сексуальность мужчин и женщим имеет возрастные особенности: частота эректильной дисфункции у мужчин возрастает, а кроме того, значение психологической стимуляции уменьшается, а тактильной увеличивается, поэтому мужчине требуется более активная стимуляция гениталий для достижения нормальной эрекции.Частота женской сексуальной дисфункции с возрастом снижается. Эти различия приводят к увеличению числа конфликтов на сексуальной почве.

10. Негативное влияние лечения на партнершу, не задействованную в терапии эректильной дисфункции у мужчины
•    Партнеры могут имеют разный уровень сексуальной мотивации
•    Для самоутверждения требование более частого секса
•    Надежда заниматься сексом чаще
•    Возвращение сексуальной жизни может дестабилизировать несексуальную жизнь
Source. Althof. ISSIR 2002  
При эректильной дисфункции у мужчины и его партнерши образ жизни становится предсказуем и скучен, снижаются жизненный тонус и творческая энергия (Rashty Israel, 2002). В лечении сексуальных расстройств не должно быть тендерных приоритетов, так как проблема как эректильной дисфункции, так и женской сексуальной дисфункции затрагивает обоих партнеров.
Эректильная дисфункция - проблема пары, и партнерша должна быть обязательно задействована в лечении. Это важно как для ранней диагностики и начала лечения, так и для сохранения гармоничных отношений после возвращения сексуальной жизни.
Новый вгляд на проблему партнерских отношений, внедрение новых более эффективных ингибиторов ФДЭ5 Левитра (варденафил) и концентрация научных исследований в области женского сексуального здоровья позволяют поднять на качественно новый уровень эффективность лечения сексуальных расстройств.